🆕 Ma Proposition de loi accès aux soins définitivement adoptée ! (2023)

Depuis la stratégie « Ma Santé 2022 » jusqu’au Ségur de la Santé, en passant par chacun des projets de financement de la Sécurité sociale, nous avons investi et permis d’améliorer la situation financière du système de soins. Cependant, des rigidités persistent et l’on peut voir que le parcours de soins n’est pas lisible pour les patients. On constate par ailleurs que le nombre de médecins reste insuffisant malgré la suppression du numerus clausus en 2019 par notre majorité. En conséquence, la situation nécessite des solutions de très court terme notamment pour libérer du temps médical.

Force est de constater que nous devons aller plus loin, par cette proposition de loi soutenue par le Groupe Renaissance, nous entendons répondre aux priorités rappelées par le Président de la République Emmanuel Macron lors de ses vœux aux acteurs de la santé :
➪ Libérer du temps médical, améliorer l’accès aux soins et reconnaître les compétences des professionnels de santé.

Le mois de novembre 2022 aura été l’occasion pour moi d’auditionner de nombreux acteurs dans le cadre de cette proposition de loi. Professionnels de santé, représentants de patients, ministère de la santé … tous ont pu être auditionnés pour recueillir leurs avis et retours afin d’enrichir nos travaux parlementaires.

Au total, plus de 70 heures d’auditions, de concertations, de rendez-vous et de travaux avec acteurs, parlementaires, responsables politiques, syndicats, associations ou patients.

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Examinée en première lecture en commission des affaires sociales puis en séance publique au sein de l’hémicycle de l’Assemblée nationale et avec plus 400 amendements, ma proposition de loi a été adoptée à l’unanimité.

C’est un texte riche qui améliorera le système de santé, par sa base, celle des professionnels de santé qui ont ma totale confiance et désormais celle de l’Assemblée nationale

Stéphanie RIST, le 18 janvier 2023

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À l’issue de son examen par l’Assemblée nationale, ma proposition de loi a été étudiée par le Sénat du 8 au 14 février 2023, puis modifiée, ce qui a conduit à la constitution d’une Commission mixte paritaire (CMP). Au cours de cette CMP, j’ai fait partie des 7 députés et des 7 sénateurs qui ont convenu d’un texte de compromis sur lequel nos deux chambres du Parlement ont finalement trouvé un accord.

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– L’ESSENTIEL DU TEXTE –

Les patients pourront consulter directement (sans ordonnance d’un médecin) un masseur-kinésithérapeute, un orthophoniste ou un infirmier en pratique avancée (IPA) qui travaillent en collaboration avec un médecin. Cela garantit une prise en charge de qualité par des professionnels formés & diplômés pour cela, tout en libérant du temps médical.

Cet accès direct c’est :

➪ La reconnaissance des compétences déjà acquises par des professionnels de santé qui pourront prendre en charge dans la limite de leurs compétences certains patients qui ne nécessitent pas en premier recours, l’expertise d’un médecin.
➪ La possibilité de bénéficier d’une rééducation d’entorse par un kinésithérapeute, la possibilité de prise en charge par un orthophoniste ou encore d’être soigné pour une maladie bénigne par un infirmier de pratique avancée (IPA) sans consulter un médecin en amont, mais en l’informant de la prise en charge.

Les médecins resteront au centre de la prise en charge et auront plus de temps consacré aux malades. La coopération entre professionnels est indispensable pour une meilleure qualité des soins.

Cet accès direct ne se fera que dans le cadre d’une coopération, un exercice coordonné : nullement de façon isolée. Cela correspond à exercer au sein des :

– Équipes de soins primaires (ESP) (en savoir plus ⍈) ;
– Maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) (en savoir plus ⍈) ;
– Centres de santé (en savoir plus ⍈) ;
– Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) (en savoir plus ⍈) si le projet de santé en détermine les modalités (dans le cadre d’une expérimentation sur 6 départements pour les IPA et masseur-kinésithérapeutes) ;
– Établissements de santé, établissements et services médico-sociaux.

Grace aux évolutions portées dans le cadre de « Ma Santé 2022 », la coopération interprofessionnelle se trouve renforcée. Cet essor est le témoin que les professionnels de santé souhaitent exercer différemment, en collaboration. Pour preuve, 75% des internes en médecine envisagent ainsi un exercice dans ce cadre.

Outre l’accès direct, la proposition de loi permet la primo-prescription par les infirmiers de pratique avancée (IPA) pour ainsi leur donner de plus larges prérogatives, en lien avec les compétences acquises lors de leurs formations.

Les soins réalisés par les IPA seront systématiquement inscrits dans le dossier médical partagé (DMP) et transmis au médecin traitant.

Quelle est la formation actuelle d’un Infirmier de pratique avancée (IPA) ? – Un diplôme de grade licence (BAC+3) pour devenir Infirmier diplômé d’État (IDE); – Suivi d’à minima 3 ans d’expériences professionnelles à l’issue du diplôme d’État ; – Enfin, 2 ans de formation académique, à l’université d’un grade master (BAC+5). Dans quels domaine d’activité exercent aujourd’hui les IPA, avant cette proposition de loi ? On compte aujourd’hui 5 « mentions » d’infirmiers de pratiques avancées : 1. Pathologies chroniques stabilisées et polypathologies courantes en soins primaires (PCS) ; 2. Oncologie et hémato-oncologie ; 3. Maladie rénale chronique, dialyse, et transplantation rénale ; 4. Psychiatrie et santé mentale ; 5. Urgences. Pour retrouver plus de détails sur la > profession d’infirmier de pratique avancée <.

Il est primordial que les soins réalisés fassent l’objet d’un compte-rendu et qu’il soit transmis au médecin traitant, c’est la clé de voûte de la coordination.

Aussi et afin de garantir le suivi du parcours de soins par le médecin, en cas de prise en charge par le masseur-kinésithérapeute en accès direct au delà de 8 séances de rééducation : le patient est adressé au médecin afin de continuer si nécessaire la prise en charge. Cette mesure permet d’éviter toute dérive éventuelle et de garantir une prise en charge médicale au-delà d’un certain stade.

La proposition de loi permet de créer une profession d’assistant dentaire de niveau 2 : cela répond à une demande forte, travaillée depuis plusieurs années avec les professionnels du secteur bucco-dentaire. La profession d’Assistant dentaire (de niveau 1) compte aujourd’hui près de 15 000 professionnels en exercice. L’assistant dentaire de niveau 1 est le principal collaborateur du chirurgien-dentiste, qui l’assiste dans la réalisation des gestes avant, pendant et après les soins bucco-dentaires.

Disposant de compétences élargies après l’obtention d’un titre de formation complémentaire l’assistant dentaire de niveau 2 se situera à l’interface entre l’assistant dentaire et le chirurgien-dentiste. Il pourra effectuer les actes habituellement pratiqués par le chirurgien-dentiste, tels que les détartrages et les actes d’imagerie.

Alors que des difficultés d’accès aux soins bucco-dentaires sont observées dans de nombreux territoires, la création de cette profession apparait donc essentielle pour libérer du temps médical au chirurgien-dentiste et mieux développer la prévention bucco-dentaire.

L’infirmier, soignant de première ligne, est le maillon incontournable d’une prise en charge coordonnée et du suivi des patients souffrant de plaies chroniques, depuis l’évaluation et le traitement initial de la plaie et des facteurs de risque du patient, jusqu’à son suivi quotidien en passant par l’identification et la surveillance d’éventuelles complications.

Il s’agit alors par loi, de permettre à l’infirmier (qui aura bénéficié d’une formation dédiée aux plaies et à la cicatrisation) dans le cadre d’un exercice coordonné, de réaliser à la fois la prévention des facteurs de risque et de fragilité du patient, mais aussi de trouver le meilleur traitement cutané possible. L’infirmier sera alors autorisé à prescrire une liste de produits de santé ainsi qu’une liste des examens complémentaires utiles à la prise en charge de la plaie (écouvillonnage, bilan biologique infectieux…).

Les résultats de ces examens complémentaires, ainsi que le compte rendu des soins, seront systématiquement transmis au médecin traitant, qui pourra coordonner la stratégie thérapeutique.

Aujourd’hui, la permanence des soins est essentiellement assurée par les établissements publics de santé. La participation à la permanence des soins ambulatoires par les médecins ne permet pas en tout état de cause, de garantir une couverture complète de tout le territoire.

Ainsi, dans la ligne des récentes annonces présidentielles et des discussions déjà tenues à l’occasion de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2023, nous avons introduit la notion de responsabilité collective de participation à la permanence des soins, tant en établissement de santé qu’en ville.

Pourquoi ? Pour garantir un accès aux soins non programmés pendant les horaires de fermeture des services hospitaliers et des cabinets médicaux.

Comment ? En répartissant l’effort de la permanence des soins entre toutes les structures et tous les médecins d’un territoire.

Par ailleurs, certains soins ne nécessitent pas forcement une consultation par un médecin. Aussi la proposition de loi permet d’élargir à de nouveaux professionnels la permanence des soins ambulatoire : les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes et les infirmiers. Permettant ainsi de répondre à des demandes régulées par les SAMU-centres 15 et les services d’accès aux soins (SAS) qui n’ont pas vocation à être prises en charge par un médecin, dans le strict respect des compétences de chacun.

Par exemple, un infirmier pourra évaluer en premier lieu le patient et la nécessité d’intervention d’un SMUR ou d’un autre mode de transport. De même, une sage-femme pourra venir en aide à une femme enceinte nécessitant une prise en charge en soin non programmé. Enfin, cela donnera une meilleure lisibilité aux permanences des chirurgiens-dentistes organisées le dimanche matin.

Les protocoles de coopération, entre professionnels de santé, permettent la mise en place entre des médecins délégants et des professionnels non-médicaux délégués, des actes dérogatoires au regard des décrets de compétences de chacun. Ils permettent :

➪ D’optimiser le parcours de soins et de réduire les délais d’attente, de rendez-vous ou d’ examens pour les files actives de patients ;
➪ De développer des organisations nouvelles, entre professionnels, entre ville-hôpital … ;
➪ L’évolution de l’exercice professionnel médical et paramédical avec l’extension des champs d’intervention des professions ;
➪ D’optimiser le temps médical en permettant de centrer leur activité sur de nouveaux patients, des prises en charges complexes, des missions d’expertise.

Dans la suite des travaux du CLIO* et du Conseil National de la Refondation (CNR) Santé, la proposition de loi rend possible des adaptations plus simple de ces protocoles, par le Comité National des Coopérations Interprofessionnelles (CNCI). Il permettra de répondre avec réactivité aux demandes des usagers du système de santé et de soutenir les initiatives des professionnels de santé visant à son amélioration.

* CLIO – Comité de liaison des institutions ordinales dont sont membres les ordres des médecins, des infirmiers, des sages-femmes, des pharmaciens, des masseurs-kinésithérapeutes ou encore des pédicures-podologues.

Dans l’optique de faciliter le parcours de soins des patients et de valoriser les compétences des pédicures-podologues le texte autorise les pédicures-podologues à prescrire des orthèses plantaires, que ce soit pour la première fois ou dans le cadre d’un renouvellement. Cette évolution permet d’éviter un nouveau passage chez le médecin traitant et donc de simplifier le parcours de soins des patients.

Afin d’améliorer la prise en charge des patients diabétiques, il est également prévu que les pédicures-podologues puissent effectuer directement la gradation du risque podologique des patients diabétiques et prescrire les séances de soins de prévention adaptées, tout en maintenant informé le médecin traitant. 

Dans le cadre de la volonté d’universitarisation, d’amélioration et reconnaissance de la formation des préparateurs en pharmacie, il est créé un Diplôme d’études universitaires scientifiques et techniques (DEUST) de Préparateur en Pharmacie. Ce nouveau diplôme reconnait les nouvelles compétences et actualise la formation de ces professionnels de santé de terrain sur lesquels, chaque pharmacie d’officine compte.
Engagés dans la pandémie de COVID-19, ceux-ci ont particulièrement oeuvrés à la couverture vaccinale de COVID-19 ou encore concernant la grippe. Aussi, nous élargissons de façon pérenne la compétence vaccinale aux préparateurs en Pharmacie. Ceux-ci pourrons alors vacciner une liste de vaccin déterminée par la Haute Autorité de santé.

Compte-tenu des exigences de professionnalisation croissantes et de leur participation renforcée à l’organisation du système de soins la proposition de loi entend reconnaître la qualité de professionnels de santé aux assistants de régulation médicale (ARM).

Afin d’éviter aux patients chroniques des interruptions de traitement, dans le cas où la durée de validité d’une ordonnance renouvelable est expirée et sous réserve d’en informer le médecin, il est proposé de permettre au pharmacien de renouveler les traitements chroniques lorsque le médecin prescripteur n’est pas disponible dans un délai compatible avec l’état de santé du patient et pour une durée maximale de trois mois (par délivrance d’un mois).
Cette disposition avait déjà été expérimentée dans le cadre de la pandémie de COVID-19 lorsqu’il était en effet particulièrement difficile de consulter son médecin traitant.

Il y a parfois de petites choses qui permettent pourtant d’améliorer grandement l’accès aux soins, faciliter et fluidifier les parcours. Un patient bénéficiant d’une prescription médicale d’une paire de lunettes ou de lentilles, qui lorsqu’il bénéficie des services de l’opticien se voit constater une mesure différente de celle réalisée par le médecin prescripteur, devait revoir ce dernier pour adapter la primo-prescription.

Il ne sera désormais plus nécessaire de re-consulter le médecin : après accord du médecin, l’opticien pourra directement adapter la primo-prescription en cas de besoin. C’est simple, mais ça change tout.

Dans le cadre de renouvellement d’ordonnance d’une orthèse plantaire, il sera désormais possible pour les orthoprothésistes, les podo-orthésistes et les orthopédistes-orthésistes d’adapter les prescriptions afin que d’éviter un nouvelle consultation. Ce renouvellement sera possible sauf avis contraire du médecin, si l’ordonnance date de moins de 3 ans.

Depuis 2018, un programme de dépistage organisé du cancer du col de l’utérus a été mis en place et implique la mobilisation des professionnels de santé et des pouvoirs publics. Il concerne toutes les femmes asymptomatiques âgées de 25 à 65 ans.

L’objectif est de réduire l’incidence et le nombre de décès liés au cancer du col de l’utérus de 30 % d’ici 10 ans, en atteignant un taux de couverture de 80 % dans la population cible et en facilitant l’accès au dépistage.

Les laboratoires de biologie médicale sont des acteurs incontournables du dépistage et pratiquent la quasi totalité des actes de prélèvements biologiques. Aussi, à diplômes équivalents, les biologistes (médecins et pharmaciens) pourront désormais réaliser les prélèvement en vue du dépistage du cancer du col de l’utérus. L’ensemble du territoire, fort d’un maillage de plusieurs milliers de laboratoires d’analyses, pourra ainsi compter sur l’ensemble de ceux-ci pour participer et encourager aux pratiques de dépistages évitant ainsi chaque année de nombreux cancers mortels.

La pandémie de COVID-19 témoigne de l’intérêt de l’usage des TROD, les tests rapides d’orientation au diagnostic. Rentrés dans un usage courant lors de la pandémie, ces dispositifs qu’ils soient auto-test ou réalisés par un professionnel de santé, permettent d’agir très efficacement dans une démarche de diagnostic et pertinence des actes de biologie médicale.

Les professionnels de santé pourront ainsi réaliser les tests, recueillir et traiter les signaux biologiques obtenus.

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En 2018, la stratégie « Ma Santé 2022 » et la loi qui en découle relative à l’organisation et à la transformation du système de soin ouvrent la voie à de nouvelles transformations pour notre système de santé.

Outre la suppression du numerus clausus qui permet progressivement de former plus de médecins (+15% en 2022) et d’apporter des solutions sur le long terme, cette stratégie prévoit de soulager les médecins du travail administratif avec la création de postes d’assistants médicaux. À l’époque, a également été créé le statut d’hôpital de proximité pour répondre aux urgences du quotidien.

La crise sanitaire, si elle révèle la capacité du système médical à tenir face à d’importantes difficultés, fait surtout ressortir l’ensemble des failles. Ces observations ont conduit notre majorité à prendre de nouvelles mesures au sein du « Ségur de la Santé ». 

Ce plan est issu de 50 jours de consultations. Il permet à la fois de débloquer des financements historiques et de poursuivre la réorganisation des parcours de soins.

Du point de vue financier, c’est 8,8 milliards d’euros débloqués pour la rémunération des personnels hospitaliers et des EHPAD ainsi que des soignants. De l’autre, 19 milliards d’euros d’investissements dont une reprise par l’État de la dette des hôpitaux. 

Au-delà de ces mesures budgétaires, le Ségur ambitionne de « simplifier les organisations et le quotidien des équipes de santé pour qu’ils se consacrent en priorité à leurs patients ». Ainsi, le texte cherche à favoriser la coopération entre les professionnels de santé et, notamment, à renforcer le rôle des IPA avec l’ambition de créer des professions intermédiaires de santé. 

Dans cette optique, l’Assemblée nationale a voté ma proposition de loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification. Ce texte permet : 

1. D’élargir les compétences des sage-femmes et des masseur-kinésithérapeutes,
2. D’améliorer et de flexibiliser la gouvernance des hôpitaux,
3. D’encadrer l’intérim médical et notamment la rémunération des médecins intérimaires. 

Cette loi s’intégrait parfaitement dans la vision de la majorité et prévoyait un rapport de l’IGAS pour donner suite à l’ampleur des débats sur la répartition des compétences entre professionnels de santé.