🆕 Ma Proposition de loi accĂšs aux soins dĂ©finitivement adoptĂ©e ! (2023)

🆕 Ma Proposition de loi accĂšs aux soins dĂ©finitivement adoptĂ©e ! (2023)

J’ai dĂ©posĂ© le 18 octobre 2022 une proposition de loi portant amĂ©lioration de l’accĂšs aux soins par la confiance aux professionnels de santĂ©.

Cette proposition de loi s’inscrit dans la continuitĂ© de mon action depuis 2017. Ce texte intĂšgre les propositions formulĂ©es dans le rapport de l’Inspection gĂ©nĂ©rale des affaires sociales (IGAS) publiĂ© en novembre 2021 faisant suite notamment Ă  la prĂ©cĂ©dente loi que j’ai pu porter en 2021 visant Ă  amĂ©liorer le systĂšme de santĂ© par la confiance et la simplification.

Depuis la stratĂ©gie « Ma SantĂ© 2022 Â» jusqu’au SĂ©gur de la SantĂ©, en passant par chacun des projets de financement de la SĂ©curitĂ© sociale, nous avons investi et permis d’amĂ©liorer la situation financiĂšre du systĂšme de soins. Cependant, des rigiditĂ©s persistent et l’on peut voir que le parcours de soins n’est pas lisible pour les patients. On constate par ailleurs que le nombre de mĂ©decins reste insuffisant malgrĂ© la suppression du numerus clausus en 2019 par notre majoritĂ©. En consĂ©quence, la situation nĂ©cessite des solutions de trĂšs court terme notamment pour libĂ©rer du temps mĂ©dical.

Force est de constater que nous devons aller plus loin, par cette proposition de loi soutenue par le Groupe Renaissance, nous entendons rĂ©pondre aux prioritĂ©s rappelĂ©es par le PrĂ©sident de la RĂ©publique Emmanuel Macron lors de ses vƓux aux acteurs de la santĂ© :
âžȘ LibĂ©rer du temps mĂ©dicalamĂ©liorer l’accĂšs aux soins et reconnaĂźtre les compĂ©tences des professionnels de santĂ©.

Le mois de novembre 2022 aura Ă©tĂ© l’occasion pour moi d’auditionner de nombreux acteurs dans le cadre de cette proposition de loi. Professionnels de santĂ©, reprĂ©sentants de patients, ministĂšre de la santĂ© … tous ont pu ĂȘtre auditionnĂ©s pour recueillir leurs avis et retours afin d’enrichir nos travaux parlementaires.

Au total, plus de 70 heures d’auditions, de concertations, de rendez-vous et de travaux avec acteurs, parlementaires, responsables politiques, syndicats, associations ou patients.


ExaminĂ©e en premiĂšre lecture en commission des affaires sociales puis en sĂ©ance publique au sein de l’hĂ©micycle de l’AssemblĂ©e nationale et avec plus 400 amendements, ma proposition de loi a Ă©tĂ© adoptĂ©e Ă  l’unanimitĂ©.

C’est un texte riche qui amĂ©liorera le systĂšme de santĂ©, par sa base, celle des professionnels de santĂ© qui ont ma totale confiance et dĂ©sormais celle de l’AssemblĂ©e nationale

Stéphanie RIST, le 18 janvier 2023

À l’issue de son examen par l’AssemblĂ©e nationale, ma proposition de loi a Ă©tĂ© Ă©tudiĂ©e par le SĂ©nat du 8 au 14 fĂ©vrier 2023, puis modifiĂ©e, ce qui a conduit Ă  la constitution d’une Commission mixte paritaire (CMP). Au cours de cette CMP, j’ai fait partie des 7 dĂ©putĂ©s et des 7 sĂ©nateurs qui ont convenu d’un texte de compromis sur lequel nos deux chambres du Parlement ont finalement trouvĂ© un accord.


L’ESSENTIEL DU TEXTE

Les patients pourront consulter directement (sans ordonnance d’un mĂ©decinun masseur-kinĂ©sithĂ©rapeute, un orthophoniste ou un infirmier en pratique avancĂ©e (IPA) qui travaillent en collaboration avec un mĂ©decin. Cela garantit une prise en charge de qualitĂ© par des professionnels formĂ©s & diplĂŽmĂ©s pour cela, tout en libĂ©rant du temps mĂ©dical.

Cet accùs direct c’est :

âžȘ La reconnaissance des compĂ©tences dĂ©jĂ  acquises par des professionnels de santĂ© qui pourront prendre en charge dans la limite de leurs compĂ©tences certains patients qui ne nĂ©cessitent pas en premier recours, l’expertise d’un mĂ©decin.
âžȘ La possibilitĂ© de bĂ©nĂ©ficier d’une rĂ©Ă©ducation d’entorse par un kinĂ©sithĂ©rapeute, la possibilitĂ© de prise en charge par un orthophoniste ou encore d’ĂȘtre soignĂ© pour une maladie bĂ©nigne par un infirmier de pratique avancĂ©e (IPA) sans consulter un mĂ©decin en amont, mais en l’informant de la prise en charge.

Les mĂ©decins resteront au centre de la prise en charge et auront plus de temps consacrĂ© aux malades. La coopĂ©ration entre professionnels est indispensable pour une meilleure qualitĂ© des soins.

Cet accĂšs direct ne se fera que dans le cadre d’une coopĂ©ration, un exercice coordonnĂ© : nullement de façon isolĂ©e. Cela correspond Ă  exercer au sein des :

– Équipes de soins primaires (ESP) (en savoir plus ⍈) ;
– Maisons de santĂ© pluriprofessionnelles (MSP) (en savoir plus ⍈) ;
– Centres de santĂ© (en savoir plus ⍈) ;
– CommunautĂ©s Professionnelles Territoriales de SantĂ© (CPTS) (en savoir plus ⍈) si le projet de santĂ© en dĂ©termine les modalitĂ©s (dans le cadre d’une expĂ©rimentation sur 6 dĂ©partements pour les IPA et masseur-kinĂ©sithĂ©rapeutes) ;
– Établissements de santĂ©, Ă©tablissements et services mĂ©dico-sociaux.

Grace aux Ă©volutions portĂ©es dans le cadre de « Ma SantĂ© 2022 Â», la coopĂ©ration interprofessionnelle se trouve renforcĂ©e. Cet essor est le tĂ©moin que les professionnels de santĂ© souhaitent exercer diffĂ©remment, en collaboration. Pour preuve, 75% des internes en mĂ©decine envisagent ainsi un exercice dans ce cadre.

Outre l’accĂšs direct, la proposition de loi permet la primo-prescription par les infirmiers de pratique avancĂ©e (IPA) pour ainsi leur donner de plus larges prĂ©rogatives, en lien avec les compĂ©tences acquises lors de leurs formations.

Les soins réalisés par les IPA seront systématiquement inscrits dans le dossier médical partagé (DMP) et transmis au médecin traitant.

Quelle est la formation actuelle d’un Infirmier de pratique avancĂ©e (IPA) ?
– Un diplĂŽme de grade licence (BAC+3) pour devenir Infirmier diplĂŽmĂ© d’État (IDE);
– Suivi d’Ă  minima 3 ans d’expĂ©riences professionnelles Ă  l’issue du diplĂŽme d’État ;
– Enfin, 2 ans de formation acadĂ©mique, Ă  l’universitĂ© d’un grade master (BAC+5).

Dans quels domaine d’activitĂ© exercent aujourd’hui les IPA, avant cette proposition de loi ?
On compte aujourd’hui 5 « mentions » d’infirmiers de pratiques avancĂ©es :
1. Pathologies chroniques stabilisĂ©es et polypathologies courantes en soins primaires (PCS) ;
2. Oncologie et hĂ©mato-oncologie ;
3. Maladie rĂ©nale chronique, dialyse, et transplantation rĂ©nale ;
4. Psychiatrie et santĂ© mentale ;
5. Urgences.
Pour retrouver plus de dĂ©tails sur la > profession d’infirmier de pratique avancĂ©e <.

Il est primordial que les soins rĂ©alisĂ©s fassent l’objet d’un compte-rendu et qu’il soit transmis au mĂ©decin traitant, c’est la clĂ© de voĂ»te de la coordination.

Aussi et afin de garantir le suivi du parcours de soins par le mĂ©decin, en cas de prise en charge par le masseur-kinĂ©sithĂ©rapeute en accĂšs direct au delĂ  de 8 sĂ©ances de rĂ©Ă©ducation : le patient est adressĂ© au mĂ©decin afin de continuer si nĂ©cessaire la prise en charge. Cette mesure permet d’Ă©viter toute dĂ©rive Ă©ventuelle et de garantir une prise en charge mĂ©dicale au-delĂ  d’un certain stade.

La proposition de loi permet de crĂ©er une profession d’assistant dentaire de niveau 2 : cela rĂ©pond Ă  une demande forte, travaillĂ©e depuis plusieurs annĂ©es avec les professionnels du secteur bucco-dentaire. La profession d’Assistant dentaire (de niveau 1) compte aujourd’hui prĂšs de 15 000 professionnels en exercice. L’assistant dentaire de niveau 1 est le principal collaborateur du chirurgien-dentiste, qui l’assiste dans la rĂ©alisation des gestes avant, pendant et aprĂšs les soins bucco-dentaires.

Disposant de compĂ©tences Ă©largies aprĂšs l’obtention d’un titre de formation complĂ©mentaire l’assistant dentaire de niveau 2 se situera Ă  l’interface entre l’assistant dentaire et le chirurgien-dentiste. Il pourra effectuer les actes habituellement pratiquĂ©s par le chirurgien-dentiste, tels que les dĂ©tartrages et les actes d’imagerie.

Alors que des difficultĂ©s d’accĂšs aux soins bucco-dentaires sont observĂ©es dans de nombreux territoires, la crĂ©ation de cette profession apparait donc essentielle pour libĂ©rer du temps mĂ©dical au chirurgien-dentiste et mieux dĂ©velopper la prĂ©vention bucco-dentaire.

L’infirmier, soignant de premiĂšre ligne, est le maillon incontournable d’une prise en charge coordonnĂ©e et du suivi des patients souffrant de plaies chroniques, depuis l’évaluation et le traitement initial de la plaie et des facteurs de risque du patient, jusqu’à son suivi quotidien en passant par l’identification et la surveillance d’éventuelles complications.

Il s’agit alors par loi, de permettre Ă  l’infirmier (qui aura bĂ©nĂ©ficiĂ© d’une formation dĂ©diĂ©e aux plaies et Ă  la cicatrisation) dans le cadre d’un exercice coordonnĂ©, de rĂ©aliser Ă  la fois la prĂ©vention des facteurs de risque et de fragilitĂ© du patient, mais aussi de trouver le meilleur traitement cutanĂ© possible. L’infirmier sera alors autorisĂ© Ă  prescrire une liste de produits de santĂ© ainsi qu’une liste des examens complĂ©mentaires utiles Ă  la prise en charge de la plaie (Ă©couvillonnage, bilan biologique infectieux
).

Les résultats de ces examens complémentaires, ainsi que le compte rendu des soins, seront systématiquement transmis au médecin traitant, qui pourra coordonner la stratégie thérapeutique.

Aujourd’hui, la permanence des soins est essentiellement assurĂ©e par les Ă©tablissements publics de santĂ©. La participation Ă  la permanence des soins ambulatoires par les mĂ©decins ne permet pas en tout Ă©tat de cause, de garantir une couverture complĂšte de tout le territoire.

Ainsi, dans la ligne des rĂ©centes annonces prĂ©sidentielles et des discussions dĂ©jĂ  tenues Ă  l’occasion de la loi de financement de la sĂ©curitĂ© sociale (LFSS) pour 2023, nous avons introduit la notion de responsabilitĂ© collective de participation Ă  la permanence des soins, tant en Ă©tablissement de santĂ© qu’en ville.

Pourquoi ? Pour garantir un accÚs aux soins non programmés pendant les horaires de fermeture des services hospitaliers et des cabinets médicaux.

Comment ? En rĂ©partissant l’effort de la permanence des soins entre toutes les structures et tous les mĂ©decins d’un territoire.

Par ailleurs, certains soins ne nĂ©cessitent pas forcement une consultation par un mĂ©decin. Aussi la proposition de loi permet d’élargir Ă  de nouveaux professionnels la permanence des soins ambulatoire : les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes et les infirmiers. Permettant ainsi de rĂ©pondre Ă  des demandes rĂ©gulĂ©es par les SAMU-centres 15 et les services d’accĂšs aux soins (SAS) qui n’ont pas vocation Ă  ĂȘtre prises en charge par un mĂ©decin, dans le strict respect des compĂ©tences de chacun.

Par exemple, un infirmier pourra Ă©valuer en premier lieu le patient et la nĂ©cessitĂ© d’intervention d’un SMUR ou d’un autre mode de transport. De mĂȘme, une sage-femme pourra venir en aide Ă  une femme enceinte nĂ©cessitant une prise en charge en soin non programmĂ©. Enfin, cela donnera une meilleure lisibilitĂ© aux permanences des chirurgiens-dentistes organisĂ©es le dimanche matin.

Les protocoles de coopĂ©ration, entre professionnels de santĂ©, permettent la mise en place entre des mĂ©decins dĂ©lĂ©gants et des professionnels non-mĂ©dicaux dĂ©lĂ©guĂ©s, des actes dĂ©rogatoires au regard des dĂ©crets de compĂ©tences de chacun. Ils permettent :

âžȘ D’optimiser le parcours de soins et de rĂ©duire les dĂ©lais d’attente, de rendez-vous ou d’ examens pour les files actives de patients ;
âžȘ De dĂ©velopper des organisations nouvelles, entre professionnels, entre ville-hĂŽpital … ;
âžȘ L’évolution de l’exercice professionnel mĂ©dical et paramĂ©dical avec l’extension des champs d’intervention des professions ;
âžȘ D’optimiser le temps mĂ©dical en permettant de centrer leur activitĂ© sur de nouveaux patients, des prises en charges complexes, des missions d’expertise.

Dans la suite des travaux du CLIO* et du Conseil National de la Refondation (CNR) Santé, la proposition de loi rend possible des adaptations plus simple de ces protocoles, par le Comité National des Coopérations Interprofessionnelles (CNCI). Il permettra de répondre avec réactivité aux demandes des usagers du systÚme de santé et de soutenir les initiatives des professionnels de santé visant à son amélioration.

* CLIO – ComitĂ© de liaison des institutions ordinales dont sont membres les ordres des mĂ©decins, des infirmiers, des sages-femmes, des pharmaciens, des masseurs-kinĂ©sithĂ©rapeutes ou encore des pĂ©dicures-podologues.

Dans l’optique de faciliter le parcours de soins des patients et de valoriser les compĂ©tences des pĂ©dicures-podologues le texte autorise les pĂ©dicures-podologues Ă  prescrire des orthĂšses plantaires, que ce soit pour la premiĂšre fois ou dans le cadre d’un renouvellement. Cette Ă©volution permet d’éviter un nouveau passage chez le mĂ©decin traitant et donc de simplifier le parcours de soins des patients.

Afin d’amĂ©liorer la prise en charge des patients diabĂ©tiques, il est Ă©galement prĂ©vu que les pĂ©dicures-podologues puissent effectuer directement la gradation du risque podologique des patients diabĂ©tiques et prescrire les sĂ©ances de soins de prĂ©vention adaptĂ©es, tout en maintenant informĂ© le mĂ©decin traitant. 

Dans le cadre de la volontĂ© d’universitarisation, d’amĂ©lioration et reconnaissance de la formation des prĂ©parateurs en pharmacie, il est crĂ©Ă© un DiplĂŽme d’Ă©tudes universitaires scientifiques et techniques (DEUST) de PrĂ©parateur en Pharmacie. Ce nouveau diplĂŽme reconnait les nouvelles compĂ©tences et actualise la formation de ces professionnels de santĂ© de terrain sur lesquels, chaque pharmacie d’officine compte.
Engagés dans la pandémie de COVID-19, ceux-ci ont particuliÚrement oeuvrés à la couverture vaccinale de COVID-19 ou encore concernant la grippe. Aussi, nous élargissons de façon pérenne la compétence vaccinale aux préparateurs en Pharmacie. Ceux-ci pourrons alors vacciner une liste de vaccin déterminée par la Haute Autorité de santé.

Compte-tenu des exigences de professionnalisation croissantes et de leur participation renforcĂ©e Ă  l’organisation du systĂšme de soins la proposition de loi entend reconnaĂźtre la qualitĂ© de professionnels de santĂ© aux assistants de rĂ©gulation mĂ©dicale (ARM).

Afin d’éviter aux patients chroniques des interruptions de traitement, dans le cas oĂč la durĂ©e de validitĂ© d’une ordonnance renouvelable est expirĂ©e et sous rĂ©serve d’en informer le mĂ©decin, il est proposĂ© de permettre au pharmacien de renouveler les traitements chroniques lorsque le mĂ©decin prescripteur n’est pas disponible dans un dĂ©lai compatible avec l’état de santĂ© du patient et pour une durĂ©e maximale de trois mois (par dĂ©livrance d’un mois).
Cette disposition avait dĂ©jĂ  Ă©tĂ© expĂ©rimentĂ©e dans le cadre de la pandĂ©mie de COVID-19 lorsqu’il Ă©tait en effet particuliĂšrement difficile de consulter son mĂ©decin traitant.

Il y a parfois de petites choses qui permettent pourtant d’amĂ©liorer grandement l’accĂšs aux soins, faciliter et fluidifier les parcours. Un patient bĂ©nĂ©ficiant d’une prescription mĂ©dicale d’une paire de lunettes ou de lentilles, qui lorsqu’il bĂ©nĂ©ficie des services de l’opticien se voit constater une mesure diffĂ©rente de celle rĂ©alisĂ©e par le mĂ©decin prescripteur, devait revoir ce dernier pour adapter la primo-prescription.

Il ne sera dĂ©sormais plus nĂ©cessaire de re-consulter le mĂ©decin : aprĂšs accord du mĂ©decin, l’opticien pourra directement adapter la primo-prescription en cas de besoin. C’est simple, mais ça change tout.

Dans le cadre de renouvellement d’ordonnance d’une orthĂšse plantaire, il sera dĂ©sormais possible pour les orthoprothĂ©sistes, les podo-orthĂ©sistes et les orthopĂ©distes-orthĂ©sistes d’adapter les prescriptions afin que d’Ă©viter un nouvelle consultation. Ce renouvellement sera possible sauf avis contraire du mĂ©decin, si l’ordonnance date de moins de 3 ans.

Depuis 2018, un programme de dĂ©pistage organisĂ© du cancer du col de l’utĂ©rus a Ă©tĂ© mis en place et implique la mobilisation des professionnels de santĂ© et des pouvoirs publics. Il concerne toutes les femmes asymptomatiques ĂągĂ©es de 25 Ă  65 ans.

L’objectif est de rĂ©duire l’incidence et le nombre de dĂ©cĂšs liĂ©s au cancer du col de l’utĂ©rus de 30 % d’ici 10 ans, en atteignant un taux de couverture de 80 % dans la population cible et en facilitant l’accĂšs au dĂ©pistage.

Les laboratoires de biologie mĂ©dicale sont des acteurs incontournables du dĂ©pistage et pratiquent la quasi totalitĂ© des actes de prĂ©lĂšvements biologiques. Aussi, Ă  diplĂŽmes Ă©quivalents, les biologistes (mĂ©decins et pharmaciens) pourront dĂ©sormais rĂ©aliser les prĂ©lĂšvement en vue du dĂ©pistage du cancer du col de l’utĂ©rus. L’ensemble du territoire, fort d’un maillage de plusieurs milliers de laboratoires d’analyses, pourra ainsi compter sur l’ensemble de ceux-ci pour participer et encourager aux pratiques de dĂ©pistages Ă©vitant ainsi chaque annĂ©e de nombreux cancers mortels.

La pandĂ©mie de COVID-19 tĂ©moigne de l’intĂ©rĂȘt de l’usage des TROD, les tests rapides d’orientation au diagnostic. RentrĂ©s dans un usage courant lors de la pandĂ©mie, ces dispositifs qu’ils soient auto-test ou rĂ©alisĂ©s par un professionnel de santĂ©, permettent d’agir trĂšs efficacement dans une dĂ©marche de diagnostic et pertinence des actes de biologie mĂ©dicale.

Les professionnels de santé pourront ainsi réaliser les tests, recueillir et traiter les signaux biologiques obtenus.


En 2018, la stratĂ©gie « Ma SantĂ© 2022 Â» et la loi qui en dĂ©coule relative Ă  l’organisation et Ă  la transformation du systĂšme de soin ouvrent la voie Ă  de nouvelles transformations pour notre systĂšme de santĂ©.

Outre la suppression du numerus clausus qui permet progressivement de former plus de mĂ©decins (+15% en 2022) et d’apporter des solutions sur le long terme, cette stratĂ©gie prĂ©voit de soulager les mĂ©decins du travail administratif avec la crĂ©ation de postes d’assistants mĂ©dicaux. À l’époque, a Ă©galement Ă©tĂ© crĂ©Ă© le statut d’hĂŽpital de proximitĂ© pour rĂ©pondre aux urgences du quotidien.

La crise sanitaire, si elle rĂ©vĂšle la capacitĂ© du systĂšme mĂ©dical Ă  tenir face Ă  d’importantes difficultĂ©s, fait surtout ressortir l’ensemble des failles. Ces observations ont conduit notre majoritĂ© Ă  prendre de nouvelles mesures au sein du « SĂ©gur de la SantĂ© Â». 

Ce plan est issu de 50 jours de consultations. Il permet Ă  la fois de dĂ©bloquer des financements historiques et de poursuivre la rĂ©organisation des parcours de soins.

Du point de vue financier, c’est 8,8 milliards d’euros dĂ©bloquĂ©s pour la rĂ©munĂ©ration des personnels hospitaliers et des EHPAD ainsi que des soignants. De l’autre, 19 milliards d’euros d’investissements dont une reprise par l’État de la dette des hĂŽpitaux. 

Au-delĂ  de ces mesures budgĂ©taires, le SĂ©gur ambitionne de Â« simplifier les organisations et le quotidien des Ă©quipes de santĂ© pour qu’ils se consacrent en prioritĂ© Ă  leurs patients Â». Ainsi, le texte cherche Ă  favoriser la coopĂ©ration entre les professionnels de santĂ© et, notamment, Ă  renforcer le rĂŽle des IPA avec l’ambition de crĂ©er des professions intermĂ©diaires de santĂ©. 

Dans cette optique, l’AssemblĂ©e nationale a votĂ© ma proposition de loi visant Ă  amĂ©liorer le systĂšme de santĂ© par la confiance et la simplification. Ce texte permet : 

  1. D’élargir les compĂ©tences des sage-femmes et des masseur-kinĂ©sithĂ©rapeutes,
  2. D’amĂ©liorer et de flexibiliser la gouvernance des hĂŽpitaux,
  3. D’encadrer l’intĂ©rim mĂ©dical et notamment la rĂ©munĂ©ration des mĂ©decins intĂ©rimaires. 

Cette loi s’intĂ©grait parfaitement dans la vision de la majoritĂ© et prĂ©voyait un rapport de l’IGAS pour donner suite Ă  l’ampleur des dĂ©bats sur la rĂ©partition des compĂ©tences entre professionnels de santĂ©. 

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